一氧化氮報告單怎么看?如何正確解讀呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測報告?
不知不覺已經(jīng)入冬，冬季是很多常見疾病的高發(fā)季節(jié)，尤其是咳嗽，甚至有不少久治不愈。醫(yī)生表示，咳嗽雖是常見的癥狀，要找到病因并對癥下藥卻并非如常人想象中那么簡單。近年來，有一種診斷氣道炎癥的利器——呼出氣一氧化氮(FeNO)，可以在一定程度上較方便地找出慢性咳嗽的原因。呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測是一種無創(chuàng)、安全、簡單易行（可應(yīng)用于包括嬰幼兒的各年齡段兒童）、易于重復(fù)的氣道嗜酸粒細胞性炎癥（過敏性炎癥）檢測方法，目前在臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用。
慢性咳嗽的原因包括上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERc)等，其中咳嗽變異性哮喘（CVA）和嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)是我國不明原因慢性咳嗽的主要病因，可占我國慢性咳嗽病因構(gòu)成的36％～64％，兩者都是嗜酸粒細胞性氣道炎癥病，而胃食管反流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征等其他病因?qū)儆诜鞘人崃＜毎装Y性疾病。因此有效識別慢性咳嗽患者的嗜酸粒細胞性氣道炎癥具有重要意義。
“一氧化氮(NO)是目前研究最為廣泛的呼出氣標志物。”蘇大附一院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師凌春華告訴記者，1993年國外首次報告了通過測定呼出氣體中的一氧化氮檢測氣道炎癥，其濃度與氣道嗜酸性炎癥嚴重程度呈正相關(guān)。也因此，呼出氣一氧化氮可以用于檢測人體呼出氣中一氧化氮氣體的濃度水平，呼出氣一氧化氮值的高低能直接反映嗜酸性氣道炎癥的存在及嚴重程度。2009年，美國胸科學(xué)會(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(ERS)聯(lián)合發(fā)布聲明，肯定了呼出氣一氧化氮作為氣道炎癥生物指標的臨床應(yīng)用價值。
凌春華表示，呼出氣一氧化氮檢查只需要患者配合做呼氣動作，僅幾分鐘就可以完成檢查，呼出氣一氧化氮正常范圍是5～25ppb，在呼吸道存在嗜酸細胞性炎癥時呼出氣一氧化氮的數(shù)值往往明顯升高。檢測呼出氣一氧化氮檢測的優(yōu)點在于無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性好、敏感性高等，因此臨床上呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽診治中運用廣泛。
呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽的管理中具體有著怎樣的作用呢？一氧化氮檢測的作用主要體現(xiàn)在診斷、治療及監(jiān)測控制水平三方面。”凌春華指出，呼出氣一氧化氮檢測可以協(xié)助慢性咳嗽病因診斷，主要表現(xiàn)在定量檢測氣道嗜酸粒細胞性炎癥的嚴重程度，識別嗜酸粒細胞性哮喘表型；在缺乏客觀證據(jù)的情況下協(xié)助診斷哮喘；為慢性咳嗽診斷提示診斷方向；協(xié)助確定非哮喘原因引起的呼吸道癥狀病因；協(xié)助確定哮喘控制不佳是否由氣道炎癥所致。
需要注意的是，呼出氣一氧化氮檢查會受一些因素的影響，尤其是吸煙、飲酒、咖啡和食物的影響，因此檢查時需要避免攝入。呼出氣一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide, FeNO)由氣道細胞產(chǎn)生，其濃度與炎癥細胞數(shù)目高度相關(guān)聯(lián)，作為氣道炎癥生物標志物。目前可通過口呼氣一氧化氮測試和鼻呼氣一氧化氮測試兩種測試確定呼出氣一氧化氮濃度。呼出氣一氧化氮的測定廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的診斷與監(jiān)控中。 臨床意義:炎癥因子與藥物通過作用于iNOS（一氧化氮合酶）影響FeNO的濃度，發(fā)炎時濃度升高，消炎時濃度下降，所以FeNO作為氣道炎癥生物標志物。FeNO測定廣泛應(yīng)用于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與監(jiān)控，如支氣管哮喘，慢性咳嗽，COPD等，用于評價對激素的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥。
美國胸科學(xué)會（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會（ERS）以及中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會等相關(guān)學(xué)會先后制定了關(guān)于FeNO標準化檢測方法和（或）臨床應(yīng)用的相關(guān)指南或共識，肯定了FeNO檢測對哮喘診治的作用，推薦FeNO可用于評估氣道嗜酸粒細胞性炎癥及其嚴重程度，協(xié)助哮喘診斷和控制水平評估，預(yù)測糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)，指導(dǎo)抗炎藥物的選擇和治療方案的調(diào)整等[1-3]。
在既往推文：反復(fù)咳喘兒童，花錢做呼出氣一氧化氮檢測有用嗎？，我們談了FeNO在兒童哮喘診斷和治療中的應(yīng)用，今天和大家談?wù)勅绾握_解讀FeNO檢測結(jié)果。 
對FeNO檢測結(jié)果予以正確解讀是合理應(yīng)用FeNO指導(dǎo)哮喘診斷和治療的前提，正確解讀FeNO報告要注意以下幾點：
一、確認檢測方法標準化和操作流程規(guī)范化
檢測方法標準化和操作流程規(guī)范化是確保檢測結(jié)果準確并具有良好可重復(fù)性的前提。
FeNO檢測值受多種因素影響，包括選用的檢測儀器、檢測技術(shù)、呼氣流速、鼻腔NO混入（鼻腔內(nèi)NO濃度明顯高于下呼吸道，鼻腔內(nèi)NO混入會導(dǎo)致FeNO增高）、年齡、身高、抗炎藥物使用及吸煙等。
ATS/ERS發(fā)布了關(guān)于FeNO檢測方法及其臨床應(yīng)用的相關(guān)指南，制定了FeNO檢測的技術(shù)標準和標準化方法[1,2]。進行FeNO檢測時應(yīng)遵循相關(guān)指南推薦的標準化方法規(guī)范操作。
值得一提的是，FeNO檢測值受呼氣流速影響，呈呼氣流速依賴性，呼氣流速越高，FeNO越低，反之亦然。ATS/ERS指南推薦FeNO檢測的呼氣流速為 50 ml/s(±5%)(在線檢測)。報告FeNO檢測結(jié)果時應(yīng)該標示檢測時的呼氣流速，引用源自參考文獻的FeNO值或進行不同研究間FeNO值比較時，也建議標示檢測選用的相應(yīng)呼氣流速。例如，2015年發(fā)表的《無創(chuàng)氣道炎癥評估支氣管哮喘的臨床應(yīng)用中國專家共識》（以下稱共識）[3]引用了2005年Berkman等的一項研究[4]，共識中有以下一段表述：2005年Berkman等的一項研究發(fā)現(xiàn)，以FeNO>7ppb為界值，FeNO檢測與支氣管激發(fā)試驗的診斷價值相當。共識引用該研究的FeNO值時沒有標示檢測的呼氣流速，實際上Berkman等的研究選用的呼氣流速為250 ml/s，在該呼氣流速下FeNO檢測值為7ppb，相當于呼氣流速為50 ml/s（ATS/ERS指南推薦的呼氣流速）時的FeNO檢測值16ppb。
因此，建議引用源自參考文獻的FeNO值以及不同研究間進行比較時（尤其是ATS/ERS關(guān)于FeNO檢測及其臨床應(yīng)用的相關(guān)指南發(fā)表前的研究）應(yīng)該注明檢測時的呼氣流速。
二、了解臨床相關(guān)的主要FeNO界值（cut-points）
因為哮喘人群和健康人群之間FeNO值有一定的重疊，因此，難以界定正常值范圍。美國胸科學(xué)會推薦使用界值（cut-points）來解讀FeNO值。
臨床相關(guān)的主要FeNO界值如下[1,3]：
1）FeNO< 25ppb（兒童< 20ppb）提示氣道存在嗜酸粒細胞性炎癥（過敏性炎癥）的可能性不大，對糖皮質(zhì)激素治療有明顯效應(yīng)的可能性不大；
2）FeNO> 50ppb（兒童>35ppb）提示氣道存在嗜酸粒細胞性炎癥（過敏性炎癥），對糖皮質(zhì)激素治療可能有明顯效應(yīng)；
3）FeNO 25～50ppb（兒童20～35ppb）應(yīng)結(jié)合臨床特征謹慎解讀；
4）FeNO較既往穩(wěn)定水平增加>20%且>25ppb （兒童>20ppb）時，提示氣道嗜酸粒細胞性炎癥加重；
5）對于FeNO>50ppb的患者，FeNO下降>20%，或?qū)τ?/span>FeNO<50ppb的患者，FeNO下降>10ppb，可能具有明確臨床意義。例如，啟動了哮喘控制藥物規(guī)范治療或升級治療后，FeNO值下降幅度達到或超過上述水平，提示有明確治療效應(yīng)。
三、明確本次FeNO檢測的目的（用于協(xié)助診斷還是用于隨訪監(jiān)測）
要正確解讀FeNO檢測結(jié)果，首先要明確以下問題：
?患者具有提示哮喘的癥狀但尚未明確診斷還是已經(jīng)明確哮喘診斷？
?即檢測目的是用于協(xié)助哮喘診斷還是用于哮喘隨訪監(jiān)測？
明確檢測目的是正確合理解讀FeNO檢測結(jié)果的前提。
（一）FeNO檢測用于協(xié)助哮喘診斷[1,3]：
如果過去6周或更長時間具有反復(fù)遷延咳嗽，和（或）喘息，和（或）氣促等非特異性呼吸道癥狀：
1）FeNO > 50ppb（兒童 >35ppb）提示氣道存在嗜酸粒細胞性炎癥（過敏性炎癥），對糖皮質(zhì)激素治療可能有明顯效應(yīng)；
2）FeNO < 25ppb（兒童FeNO < 20ppb）提示氣道存在嗜酸粒細胞性炎癥（過敏性炎癥）的可能性不大，對糖皮質(zhì)激素治療有明顯效應(yīng)的可能性不大，或哮喘以外的其他診斷；
3）FeNO 25～50ppb（兒童20～35ppb）應(yīng)結(jié)合臨床特征謹慎解讀，監(jiān)測FeNO隨時間的動態(tài)變化；
（二）FeNO檢測用于監(jiān)測哮喘[1,3]：
已確診哮喘的患者，FeNO檢測目的是評估治療反應(yīng)，協(xié)助評估哮喘控制水平，指導(dǎo)治療方案調(diào)整，監(jiān)測患者用藥依從性，評估急性發(fā)作風(fēng)險等。
■已確診哮喘，目前有咳嗽，和（或）喘息，和（或）氣促等癥狀者：
1）FeNO > 50ppb（兒童>35ppb）提示可能存在以下一種或多種情況：用藥依從性差、吸入技術(shù)差、ICS劑量不足、持續(xù)過敏原暴露、急性發(fā)作風(fēng)險大、未經(jīng)治療的小氣道病變、激素抵抗（罕見）；
2）FeNO 25～50ppb（兒童20～35ppb）提示可能存在以下一種或多種情況：用藥依從性差、吸入技術(shù)差、ICS劑量不足、持續(xù)過敏原暴露、未經(jīng)治療的小氣道病變、激素抵抗（罕見）；
3）FeNO < 25ppb（兒童FeNO< 20ppb）提示：哮喘以外的其他診斷/哮喘合并導(dǎo)致哮喘控制不良的其他疾病，增加ICS劑量獲得額外效應(yīng)的可能性不大；
■已確診哮喘，目前無咳嗽、喘息、氣促等癥狀者：
1）FeNO> 50ppb（兒童>35ppb）提示可能存在以下一種或多種情況：用藥依從性差、吸入技術(shù)差、持續(xù)過敏原暴露、減量或停用ICS可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)；
2）FeNO 25～50ppb（兒童20～35ppb）提示：目前ICS劑量合適（不要減少ICS劑量，除非患者持續(xù)無癥狀且FeNO水平持續(xù)穩(wěn)定）、動態(tài)監(jiān)測FeNO變化；
3）FeNO< 25ppb（兒童FeNO< 20ppb）提示：ICS劑量合適、用藥依從性好、可以下調(diào)ICS劑量；
表1.簡要匯總了FeNO不同界值在哮喘診斷與管理中應(yīng)用的解讀概覽。
綜上所述，正確解讀FeNO報告要落實以下三點：
1）確認檢測方法標準化和操作流程規(guī)范化；
2）了解臨床相關(guān)的主要FeNO界值；
3）明確本次FeNO檢測目的是用于協(xié)助哮喘診斷還是用于哮喘隨訪監(jiān)測。
只有正確解讀FeNO檢測報告才能合理應(yīng)用FeNO指導(dǎo)哮喘診斷和治療，從而有助于提高哮喘的診治水平。
參考文獻
0.Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med, 2011,184:602
0.American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:912
0.中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會. 無創(chuàng)氣道炎癥評估支氣管哮喘的臨床應(yīng)用中國專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（5）：329-341
0.Berkman N, Avital A, Brerer R, et al. Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma: comparison with bronchial provocation test. Thorax, 2005,60(5):383-388
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